・新規ご依頼のやり方

弊社では新しい試みとして、弊社ホームページより新規のご依頼の申し込みが可能となりました。(※メールアドレス必須)
つきましては、すぐ下の注意事項等をお読みになった上で、下記の入力フォームより必要事項を記載していただき、送信ボタンを押してください。
お問い合わせ内容を確認し、迅速に対応させていただきます。

【注意事項】
御社とのやり取りにて不備等が起こらないために、お手間をおかけしますが、下記注意事項をお読みいただきます様お願いいたします。
➊　社名・部署・お名前は『フルネーム』で入力をお願いいたします。
➋　ディーラー様や各ご担当者様で、弊社とのやり取りができるメールアドレスをお持ちでない場合は、HPからのご依頼はできかねますので、お手数をおかけしますがお電話にてお申込みください。
➌　メッセージは500文字までとなっております。超えてしまうとエラーとなり送信ができませんのでご注意ください。
➍　弊社へご提出いただく資料や、メッセージ本文にて入力しきれない内容があった場合は、ご依頼後、弊社より(自動返信とは別の)メールでご連絡をいたしますので、その後FAXやメールアドレス宛にお申し付けください。
➎　ディーラー様の場合、下記入力フォームの項目に「ご契約社様・代理店様」と「事故番号」がございますが、該当する情報がない場合は『無し』と入力をしてください。空白のままの場合、エラーとなって送信できませんのでご注意ください。
➏　入力フォームの確認画面はございませんので、こちらのページ内でよく内容をご確認いただき、一番下にある「☐はい」にチェックを入れて送信してください。
(※)下記フォーム申し込み後、自動返信がありますが、そちらのメールにご返信いただいても対応はできません。

【お申し込み後について】
お申し込み後は(自動返信とは別に)随時、弊社からメールアドレスへご連絡をさせていただきますのでお待ちください。
お問い合わせ内容を確認させていただき迅速に対応させていただきます。
円滑に進める試みとして、弊社ではメールを中心にご連絡のやり取りをさせていただきます。情報の取り扱いについての詳細はプライバシー・ポリシーをご覧ください。
御社様のご期待に応えられるよう、弊社一同、誠心誠意承らせていただきますので、よろしくお願い申し上げます。

・新規ご依頼入力フォーム

会社名 ※必須

部署名 または 店舗名 ※必須

会社住所 ※必須
郵便番号：
　住所：　
※情報漏洩の対策としてご記載願います。請求書の発行や弊社からのご連絡の際に使用させていただきます。

お名前( 姓名 ) ※必須

お名前(カタカナ) ※必須

お電話番号 ※必須

メールアドレス ※必須

※案件進行のためのご連絡はメールが主体となりますので、メールアドレスは弊社とやり取りができるアドレスでお願いいたします。
※ディーラー様などの中で、どうしても弊社とやり取りのできるアドレスがない場合は、こちらでの申し込みができませんので弊社までお電話ください。

メールアドレス(確認用)　※必須

※こちらの項目は、コピー＆ペーストができません。
※ディーラー様などの中で、どうしても弊社とやり取りのできるアドレスがない場合は、こちらでの申し込みができませんので弊社までお電話ください。

案件の現場を担当している方(ご契約社様・代理店様)　※保険会社様 必須
社名

電話番号

お名前

※ディーラー様にて該当する情報がない場合は「無し」とご記入ください。

事故番号　※保険会社様 必須

※ディーラー様にて該当する情報がない場合は「無し」とご記入ください。

付着物

※傷やシミなどの場合もそもままご記入ください。
※ディーラー様にて付着原因が判明しておらず、付着がどの類なのかも不明な場合は「不明」とご記入ください。

被害台数

事故場所

※ディーラー様にて事故場所が不明の場合は「不明」とご記入ください。

立会・見積場所

メッセージ本文
500/500文字以内

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？
必須（チェックを入れないと送信されません）はい